呼吸器外科

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肺がんについて

肺がんは、日本において罹患数・死亡数ともに増加傾向にあり、男女合計の死亡数は1998年以降、がん死亡原因の第一位を占めます。肺がんによる死亡者数は、2011年には7万人に達し、2012年では71518人でした。60歳代から70歳代が好発年齢であり、この2つの年代で約70%を占めます。 肺がん発生の危険因子としては、喫煙、大気汚染、高齢、アスベスト暴露などがあげられます。しかし近年非喫煙者の肺がん、特に腺がんが増加していることが特徴であり、喫煙による肺がんと、非喫煙による肺がんでは、発生学的遺伝子背景が異なることが示唆されます。

肺の解剖

レントゲン写真で見ると肺は右左一つずつのように見えますが、実際は右が上葉、中葉、下葉、左が上葉、下葉の合計5つの肺葉に分かれています。




肺がんの特徴

初期はなかなか症状が出ないことが多く、発見されたときには進行がんで見つかることが多いがんです。いろいろな臓器に遠隔転移(がん細胞が血液に入って流れて行き、離れた臓器に転移をつくること)をおこしやすいです。肺がんが遠隔転移をおこしやすい臓器としては肺、脳、骨、肝臓、副腎などが代表的です。

肺がんの組織型

肺がんは大きく「非小細胞肺がん」と「小細胞肺がん」に分けることが出来ます。非小細胞肺がんはさらに「腺がん」、「扁平上皮がん」、「大細胞がん」、「腺扁平上皮がん」などに分けることが出来ます

1.非小細胞肺がん
(ア)

腺がん
腺がんは肺の末梢に発生するがんの代表的なもので、非喫煙者の女性もかかるがんです。肺がん全体の60%を占め、肺がんの中では最も発生頻度の高いがんで、近年非常に増加してきています。

(イ)

扁平上皮がん
扁平上皮がんは喫煙と関連の深いがんです。圧倒的に男性に多く、肺がん全体の約20%を占めます。

(ウ)

その他
大細胞がん、腺扁平上皮がんなどがあります。


2.小細胞肺がん

小細胞がんは生物学的な悪性度が高く、発見時には進行がんであることが多いため、よほどの早期で発見されない限り手術の対象になることはありません。その代わり、小細胞がんは抗がん剤と放射線治療が非常によく効きますので、これらを併用するのが一般的です。

治療上の組織分類

小細胞肺がんは他の肺がんとは治療方針が大きく異なるために別扱いをします。それに対して腺がん、扁平上皮がん、大細胞がんなどは、それぞれの中で微妙な違いはあるものの基本的には同じ治療方針のため、これらを小細胞肺がんに対して非小細胞肺がんとまとめて扱うこともあります。

診断方法

肺がんの確定診断のためには組織学的にがん細胞を証明することが必要です。このために下記のような検査を行います。

(ア)

喀痰細胞診
喀痰を採取しその中にがん細胞がいるかを検査する方法です。

(イ)

気管支カメラ
気管支カメラ下に病変をブラシなどでこすってきたり、あるいは鉗子で組織を採取しがん細胞の有無を検査します。気管支カメラの正診率は約70%と言われています(がんよりがん細胞を採取できる確率が70%、逆に言うと、がんがあるのにがんの診断が出来ないことが約30%あります)



当院では気管支カメラの診断率を上げるために胸部CT画像をコンピューターで再処理しその再構成画像を参考にしながら気管支カメラを行うバーチャル気管支カメラナビゲーションを行っています。これにより肺の端にある小さな病変まで組織診断が出来るように工夫しています。また気管、気管支周囲のリンパ節転移の診断のために超音波ガイド下リンパ節生検(EBUS-TBNA)を行い正確な病期診断に努めています。 よく気管支鏡検査は非常に苦しいといわれますが、当院は喉に局所麻酔剤をよく効かせてさらに薬で寝てもらって検査を行いますので、楽に検査ができます。

(ウ)

経皮肺生検(けいひはいせいけん)
気管支カメラで診断できない部位にある腫瘍の場合はレントゲンやCTで確認しながら、皮膚の上から細い針を病変へ突き刺し、細胞を採取することもあります。




がんの組織学的診断が出来ない場合

最近CT検診などで多く発見されるようになった、肺の端の小さな病変の場合はこれらの検査を組み合わせても組織診が出来ない場合が多くあります。そのような場合はCT等の画像診断で治療方針(手術をするかどうか)を決めないといけません。しかし近年CTの進歩により画像診断だけで約97%の正確性でがんが診断できます。

肺がんの病期診断

上記の検査で肺がんが組織学的に証明された後は、病期診断(がんの進行度)を行います。 I,II,III,IVの4つの時期に分け数字が大きくなるほど進行しています。
病期は、
●T因子:原発巣の大きさや周囲の組織との関係
●N因子胸部のリンパ節転移の程度
●M因子:原発巣以外の肺転移や胸水、その他の臓器への遠隔転移の有無
の組み合わせよって決定されます。 大まかに言えばI期は血行性、リンパ行性いずれの転移もなくがんが肺のみにとどまっている時期、IV期はすでに血行性転移を来している時期です。II,III期とは血行性転移はないもののリンパ節転移がある時期で、小範囲のリンパ節転移をII期、広範囲なリンパ節転移や隣接臓器浸潤をIII期とします。

T-原発腫瘍

  • TX:原発腫瘍の存在が判定できない、あるいは喀痰または気管支洗浄液細胞診でのみ陽性で画像診断や気管支鏡では観察できない
  • T0:原発腫瘍を認めない
  • Tis:上皮内癌(carcinoma in situ):肺野型の場合は、充実成分径0cmかつ病変全体径≦3cm
  • T1:腫瘍の充実成分径≦3cm、肺または臓側胸膜に覆われている、葉気管支より中枢への浸潤が気管支鏡上認められない(すなわち主気管支に及んでいない)
  • T1mi:微小浸潤性腺癌:部分充実型を示し、充実成分径≦0.5cmかつ病変全体径≦3cm
  • T1a:充実成分径≦1cmでかつTis・T1miには相当しない
  • T1b:充実成分径>1cmでかつ≦2cm
  • T1c:充実成分径>2cmでかつ≦3cm
  • T2:充実成分径>3cmでかつ≦5cm、または充実成分径≦3cmでも以下のいずれかであるもの
  • ・主気管支に及ぶが気管分岐部には及ばない
  • ・臓側胸膜に浸潤
  • ・肺門まで連続する部分的または一側全体の無気肺か閉塞性肺炎がある
  • T2a:充実成分径>3cmでかつ≦4cm
  • T2b:充実成分径>4cmでかつ≦5cm
  • T3:充実成分径>5cmでかつ≦7cm、または充実成分径≦5cmでも以下のいずれかであるもの
  • ・臓側胸膜、胸壁(superior sulcus tumorを含む)、横隔神経、心膜のいずれかに直接浸潤
  • ・同一葉内の不連続な副腫瘍結節
  • T4:充実成分径>7cm、または大きさを問わず横隔膜、縦隔、心臓、大血管、気管、反回神経、食道、椎体、気管分岐部への浸潤、あるいは同側の異なった肺葉内の副腫瘍結節

N-所属リンパ節

  • NX:所属リンパ節評価不能
  • N0:所属リンパ節転移なし
  • N1:同側の気管支周囲かつ/または同側肺門、肺内リンパ節への転移で原発腫瘍の直接浸潤を含める
  • N2:同側縦隔かつ/または気管分岐下リンパ節への転移
  • N3:対側縦隔、対側肺門、同側あるいは対側の前斜角筋、鎖骨上窩リンパ節への転移

M-遠隔転移

  • M0:遠隔転移なし
  • M1:遠隔転移がある
  • M1a:対側肺内の副腫瘍結節、胸膜または心膜の結節、悪性胸水(同側・対側)、悪性心嚢水
  • M1b:肺以外の一臓器への単発遠隔転移がある
  • M1c:肺以外の一臓器または多臓器への多発遠隔転移がある

goldstraw p,et al.J thorac oncol 2016,11: 39-51.より作成