患者さんのご紹介方法

患者さんのご紹介方法について

地域医療連携室では、患者さんの保険情報をFAXでご紹介ご連絡いただくことによって、あらかじめ患者さんの診療録(カルテ)を作成し、患者さんの待ち時間短縮をはかることを目指しております。

FAXでの予約方法

• STEP 01.
  診療情報提供書の記入

  当院専用の診療情報提供書をお書きください。

  FAX予約送信票・診療情報提供書（PDF）

  FAX予約送信票・診療情報提供書（EXCEL）

• STEP 02.
  診療情報提供書の送信

  地域医療連携課にFAXしてください。

  FAX番号079-299-5519

• STEP 03.
  予約票の受け取り

  地域医療連携課から折り返しFAX送信します。
  予約票をお受け取り下さい。
  お時間がかかる場合がございます。

• STEP 04.
  患者さんに診療情報提供書及び予約票をお渡しする

  診療情報提供書及び予約票を患者さんにお渡しください。

ダウンロード書式一覧

Fax予約送信票・診療情報提供書

FAX予約送信票・診療情報提供書（PDF）

FAX予約送信票・診療情報提供書（EXCEL）

消化器内視鏡検査依頼票

消化器内視鏡検査依頼票（PDF）

PET-CT検査の申し込みについて

PET-CT検査の申し込みについて

問診票

当院の受診はかかりつけ医からの紹介が必要です。

紹介状といっしょにお持ちください。

外来共通用（PDF）

小児科・小児外科用（PDF）

産婦人科用（PDF）

注意事項

• お電話によるご予約はお受けしておりません。また、予約の可・不可のご確認はご遠慮ください。
• FAXは、診察日前日の午後7時（月曜日に診察の時は土曜日、前日が休日の場合はその前日）までのものは、予約票で対応いたします。
• 診察日前日の午後7時以降に届いたものについては、ご予約をお取りできません。診察日が翌日にならない場合は午後7時まで予約対応いたします。
• 診療科、診察日、医師の指定がある場合は、FAXの際にご記入ください。確認のうえ、お返事します。なお、医師指定のできない科がございます。
• 診療科によりましてはご予約票の返信にお時間をいただく場合がございますが、ご了承ください。また、医師があらかじめ情報内容の確認をできない場合がございます。
• 予約日の変更はお受けできない場合がございますので、あらかじめ患者さんの受診可能な日をお申し付けください。また、患者さんからの変更は、お受けしておりません。キャンセルのみとさせていただきます。
• 患者さんの診療情報提供書をいただいても、あらかじめFAXによるご予約がなければ、一般の初診患者さんと同様にお待ちいただくことになります。
  また、状況によりご予約がお取りできない場合がございますがご了承ください。

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