肝臓病学の最新文献抄読
化膿性肝膿瘍の最近の動向
- 化膿性肝膿瘍の起因菌の割合は,国や地域によって異なる.
- 東アジアではKlebsiellaが大多数.
- 欧州,豪州では,Streptococcus anginosus group(SAG)の割合が多く,24~25%を占める.
- 本邦でSAGが肝膿瘍の起因菌となる頻度は低い.
全例に血液培養,穿刺例では膿汁の培養を施行.
陽性と陰性はほぼ半々.陽性例ではKlebsiella pneumoniuaeが最多.
左下box chartの様に,陽性例はPCTが高い傾向にあった.
- 肝膿瘍の起因菌がSAGである場合,胃腫瘍や胃病変が関与する可能性が示唆される.
- 胃癌やGISTを背景に発症する肝膿瘍では,SAGを含む口腔内常在菌が起因菌の可能性がある.
- 胃腫瘍や消化性潰瘍では,胃粘膜バリアが破壊されて血中に菌が侵入すると考えられる.
- GISTは粘膜下腫瘍で腸内細菌叢の影響を受けにくいが,血流は豊富である.本症例の様に深い潰瘍を形成すると,壊死組織,破綻血管から病原菌が侵入する可能性がある.
- 肝膿瘍を併発したGIST報告例;全例でGISTに中心壊死
- 常在菌数/消化液1g ;
胃 0~1000 個<<大腸 100 ×108個以上.
- 制酸薬投与や萎縮性胃炎などで低酸状態になると,胃細菌数が著明に増加して,胃内細菌叢が形成される.その場合,Streptococcus属が最も高頻度に検出される.
- 低酸状態でStreptococcusが胃内で増加し,かつ粘膜バリアの破壊をきたす病態が存在する場合,細菌が侵入して肝膿瘍を発症する可能性がある.
The Effect of Proton Pump Inhibitors on the Human Microbiota
- PPIs may be inadvertently affecting these bacteria and fungi in two different ways:
1) PPIs may directly target the proton pumps of the bacteria and fungi, and/or
2) PPIs may indirectly affect the microenvironment of the flora via changes in pH.
- The presence of acid-producing commensal bacteria such as Lactobacilli and Streptococci in the oral cavity and upper aerodigestive tract may also be extremely; the PPIs may be inadvertently targeting the P-type ATPases of these bacteria,
thereby adversely affecting their natural microenvironments.
- an inhibitory effect of the gastric acid inhibitors on leukocyte function, resulting in a compromised immune system
- The modification of the normal flora by gastric acid inhibition
- 穿孔や穿通のない胃潰瘍による肝膿瘍の報告はない.
十二指腸潰瘍による肝膿瘍の報告は2例;起因菌はPeptostreptococcus tetradiusとEscherichia coli.
- 糖尿病では酸化ストレスによる粘膜障害から胃粘膜バリアの破壊(胃粘膜免疫低下)が生じる.
- 齲歯や歯周炎などの口腔不衛生の影響も大きい.口腔衛生を保てない背景には高齢,精神疾患,糖尿病がある.
- 健常者においても,抜歯を契機にSAGによる肝膿瘍を発症した報告がある.必ずしも糖尿病,担癌状態,免疫不全などが基盤にあるとは限らない.
Streptococcus anginosus group-associated liver abscess
- S. anginosus,S. constellatus,S. intermediusは臨床的意義が類似し,S. anginosus group (SAG)と呼ばれる.
- SAGは口腔,泌尿生殖器,消化管などの粘膜の常在菌である.
- SAGの感染は膿瘍形成傾向が認められる.
- 不衛生な口腔病巣から菌が侵入し,血行性に感染が広がる可能性が考えられる.
- 肝膿瘍に占めるSAGの割合は明らかでないが,培養技術の進歩により,報告数は増加傾向にある.
Streptococcus anginosus-associated empyema and liver abscess
Streptococcus anginosus groupによる肝膿瘍は
- 若年
- DM
- portal pyemic
- 単発,右葉
- T.Bil,AST,ALPが有意に低値
- CRPの差はないが,PCTが有意に低値.
- 台湾のPopulation-based cohort study;
△肝膿瘍に合併する消化器癌の有病率が増加.
- 背景の悪性疾患の内訳;大腸癌5.0%,胆管癌10%,胃癌7.5%,小腸GIST 2.5%,小腸平滑筋肉腫7.5%.
△Klebsiella肝膿瘍には大腸癌の合併が多かった.
△胃癌はcontrol群に比して有意な増加はなかった.
- しかし肝膿瘍が胃癌に合併した報告例は少なくない.
こうした16 症例の集計;
△10例の起炎菌が口腔内常在菌のStreptococcus属,Fusobacterium属,Bacteroides属,Peptostreptococcus属.
その3 割をStreptococcus属(特にSAG が最多)が占めた.
△6 例は起炎菌不明.
Increased Incidence of Gastrointestinal Cancers Among Patients With
Pyogenic Liver Abscess
Abscess: A Population-Based Cohort Study in Taiwan
Gastroenterology 2014;146:129–137