内科

肝臓病学の最新文献抄読

化膿性肝膿瘍の最近の動向

  • 化膿性肝膿瘍の起因菌の割合は，国や地域によって異なる．
  • 東アジアではKlebsiellaが大多数．
  • 欧州，豪州では，Streptococcus anginosus group（SAG）の割合が多く，24～25%を占める．
  • 本邦でSAGが肝膿瘍の起因菌となる頻度は低い．

姫路赤十字病院の化膿性肝膿瘍の起炎菌（2010～2016）

全例に血液培養，穿刺例では膿汁の培養を施行．
陽性と陰性はほぼ半々．陽性例ではKlebsiella pneumoniuaeが最多．
左下box chartの様に，陽性例はPCTが高い傾向にあった．

  • 肝膿瘍の起因菌がSAGである場合，胃腫瘍や胃病変が関与する可能性が示唆される．
  • 胃癌やGISTを背景に発症する肝膿瘍では，SAGを含む口腔内常在菌が起因菌の可能性がある．
  • 胃腫瘍や消化性潰瘍では，胃粘膜バリアが破壊されて血中に菌が侵入すると考えられる．
  • GISTは粘膜下腫瘍で腸内細菌叢の影響を受けにくいが，血流は豊富である．本症例の様に深い潰瘍を形成すると，壊死組織，破綻血管から病原菌が侵入する可能性がある．
  • 肝膿瘍を併発したGIST報告例；全例でGISTに中心壊死
  • 常在菌数／消化液1g ； 胃 0～1000 個＜＜大腸 100 ×108個以上．
  • 制酸薬投与や萎縮性胃炎などで低酸状態になると，胃細菌数が著明に増加して，胃内細菌叢が形成される．その場合，Streptococcus属が最も高頻度に検出される．
  • 低酸状態でStreptococcusが胃内で増加し，かつ粘膜バリアの破壊をきたす病態が存在する場合，細菌が侵入して肝膿瘍を発症する可能性がある．

The Effect of Proton Pump Inhibitors on the Human Microbiota

  • PPIs may be inadvertently affecting these bacteria and fungi in two different ways:
    1) PPIs may directly target the proton pumps of the bacteria and fungi, and/or
    2) PPIs may indirectly affect the microenvironment of the flora via changes in pH.
  • The presence of acid-producing commensal bacteria such as Lactobacilli and Streptococci in the oral cavity and upper aerodigestive tract may also be extremely; the PPIs may be inadvertently targeting the P-type ATPases of these bacteria, thereby adversely affecting their natural microenvironments.
  • an inhibitory effect of the gastric acid inhibitors on leukocyte function, resulting in a compromised immune system
  • The modification of the normal flora by gastric acid inhibition
  • 穿孔や穿通のない胃潰瘍による肝膿瘍の報告はない． 十二指腸潰瘍による肝膿瘍の報告は2例；起因菌はPeptostreptococcus tetradiusとEscherichia coli．
  • 糖尿病では酸化ストレスによる粘膜障害から胃粘膜バリアの破壊（胃粘膜免疫低下）が生じる．
  • 齲歯や歯周炎などの口腔不衛生の影響も大きい．口腔衛生を保てない背景には高齢，精神疾患，糖尿病がある．
  • 健常者においても，抜歯を契機にSAGによる肝膿瘍を発症した報告がある．必ずしも糖尿病，担癌状態，免疫不全などが基盤にあるとは限らない．

Streptococcus anginosus group-associated liver abscess

Streptococcus anginosus group-associated liver abscess
  • S. anginosus，S. constellatus，S. intermediusは臨床的意義が類似し，S. anginosus group (SAG)と呼ばれる．
  • SAGは口腔，泌尿生殖器，消化管などの粘膜の常在菌である．
  • SAGの感染は膿瘍形成傾向が認められる．
  • 不衛生な口腔病巣から菌が侵入し，血行性に感染が広がる可能性が考えられる．
  • 肝膿瘍に占めるSAGの割合は明らかでないが，培養技術の進歩により，報告数は増加傾向にある．

Streptococcus anginosus-associated empyema and liver abscess

Streptococcus anginosus group associated liver abscesses
Streptococcus anginosus groupによる肝膿瘍は
  • 若年
  • DM
  • portal pyemic
  • 単発，右葉
  • T.Bil，AST，ALPが有意に低値
  • CRPの差はないが，PCTが有意に低値．
  • 台湾のPopulation-based cohort study；
    △肝膿瘍に合併する消化器癌の有病率が増加．
  • 背景の悪性疾患の内訳；大腸癌5.0%，胆管癌10%，胃癌7.5%，小腸GIST 2.5%，小腸平滑筋肉腫7.5%．
    △Klebsiella肝膿瘍には大腸癌の合併が多かった．
    △胃癌はcontrol群に比して有意な増加はなかった．
  • しかし肝膿瘍が胃癌に合併した報告例は少なくない．
    こうした16 症例の集計；
    △10例の起炎菌が口腔内常在菌のStreptococcus属，Fusobacterium属，Bacteroides属，Peptostreptococcus属． その3 割をStreptococcus属（特にSAG が最多）が占めた．
    △6 例は起炎菌不明．
Increased Incidence of Gastrointestinal Cancers Among Patients With Pyogenic Liver Abscess

Abscess: A Population-Based Cohort Study in Taiwan
Gastroenterology 2014;146:129–137

Increased Incidence of Gastrointestinal Cancers Among Patients With Pyogenic Liver Abscess